FORMULAIRE DE DEMANDE D’ENQUÊTE

Si vous le souhaitez, vous pouvez remplir ce formulaire, de façon manuscrite (télécharger) ou à l’écran, pour demander une enquête (« formuler une plainte ») au sujet des services rendus par un membre de l’Ordre des optométristes du Québec. Vous devez ensuite le transmettre à l’adresse suivante.
Bureau du syndic et des enquêtes
1265, rue Berri, bureau 505, Montréal (Québec)
H2L
4X4 Télécopieur: (514) 499-1051
Courriel:
syndic@ooq.org

Demandeur (plaignant)

Sexe
Adresse
*Notez qu’en indiquant votre adresse courriel, vous nous permettez de vous faire parvenir toutes correspondances éventuelles du Bureau du syndic à cette adresse courriel.

Patient (si différent du demandeur)

Sexe

Optométriste concerné par la demande

Adresse de pratique

Autre optométriste ou professionnel consulté en relation à cette demande

Adresse de pratique

Nature de l’insatisfaction

(peut inclure: description de la situation, raison(s) pour lesquelles vous avez consulté cet optométriste, endroit où ces consultations ou évènements se sont produits, dates des événements, description des actions effectuées pour tenter de résoudre le problème avec cet optométriste, etc.)
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 100 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

Afin de faciliter l’identification de votre dossier, veuillez inscrire les renseignements suivants
Avis: Les renseignements demandés dans le cadre du présent formulaire le sont en vue de permettre au Bureau du syndic et des enquêtes de l’Ordre des optométristes du Québec de procéder à une enquête et de conduire d’autres interventions qui sont de son ressort, suivant ce que prévoit le Code des professions (L.R.Q., c. C-26). Le personnel du Bureau du syndic et des enquêtes de l’Ordre ainsi que d’autres intervenants autorisés suivant le Code des professions, pourront accéder à ces renseignements, aux seules fins de l’exercice de leurs fonctions. Il n’est pas obligatoire de compléter le présent formulaire pour demander la tenue d’une enquête auprès du Bureau du syndic et des enquêtes de l’Ordre. Les droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements recueillis à l’aide ce formulaire sont notamment ceux prévus par le Code des professions et par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).